Mal de Alzheimer
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| O Mal de Alzheimer foi descrito pela primeira vez em 1906 pelo psiquiatra alemão Alois Alzheimer |
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O
Mal de Alzheimer,
Doença de Alzheimer (DA) ou simplesmente
Alzheimer, é uma
doença degenerativa
atualmente incurável mas que possui tratamento. O tratamento permite
melhorar a saúde, retardar o declínio cognitivo, tratar os sintomas,
controlar as alterações de comportamento e proporcionar conforto e
qualidade de vida ao idoso e sua família. Foi descrita, pela primeira
vez, em 1906, pelo psiquiatra alemão
Alois Alzheimer, de quem herdou o nome. É a principal causa de
demência em pessoas com mais de 60 anos no Brasil e em Portugal, sendo cerca de duas vezes mais comum que a
demência vascular, sendo que em 15% dos casos ocorrem simultaneamente.
[1]
Atinge 1% dos idosos entre 65 e 70 anos mas sua prevalência aumenta
exponencialmente com os anos sendo de 6% aos 70, 30% aos 80 anos e mais
de 60% depois dos 90 anos.
[2]
Prevalência
No mundo o número de portadores de Alzheimer é cerca de 25 milhões, com cerca de 1 milhão de casos no Brasil
[3] e cerca de 100 mil em Portugal.
[4]
Existe uma relação inversamente proporcional entre a prevalência de
demência e a escolaridade. Nos indivíduos com oito anos ou mais de
escolaridade a prevalência é de 3,5%, enquanto que nos analfabetos é de
12,2%.
[5]
Sintomas
As áreas mais afetadas são as associadas a memória,
aprendizagem e coordenação motora
Cada paciente de Alzheimer sofre a doença de forma única, mas existem
pontos em comum, por exemplo, o sintoma primário mais comum é a perda
de
memória.
Muitas vezes os primeiros sintomas são confundidos com problemas de
idade ou de estresse. Quando a suspeita recai sobre o Mal de Alzheimer, o
paciente é submetido a uma série de testes cognitivos e radiológicos.
Com o avançar da doença vão aparecendo novos sintomas como
confusão mental,
irritabilidade e agressividade, alterações de humor, falhas na
linguagem, perda de memória a longo prazo e o paciente começa a
desligar-se da realidade. Antes de se tornar totalmente aparente o Mal
de Alzheimer vai-se desenvolvendo por um período indeterminado de tempo e
pode manter-se não diagnosticado e assintomático durante anos.
[6]
A evolução da doença está dividida em quatro fases.
Primeira fase dos sintomas
Os primeiros sintomas são muitas vezes falsamente relacionados com o
envelhecimento natural ou com o estresse. Alguns testes
neuropsicológicos podem revelar muitas deficiências cognitivas até oito
anos antes de se poder diagnosticar o Mal de Alzheimer por inteiro. O
sintoma primário mais notável é a perda de
memória de curto prazo
(dificuldade em lembrar factos aprendidos recentemente); o paciente
perde a capacidade de dar atenção a algo, perde a flexibilidade no
pensamento e o pensamento abstrato; pode começar a perder a sua memória
semântica. Nessa fase pode ainda ser notada
apatia,
como um sintoma bastante comum. É também notada uma certa desorientação
de tempo e espaço. A pessoa não sabe onde está nem em que ano está, em
que mês ou que dia. Quanto mais cedo os sintomas forem percebidos mais
eficaz é o tratamento e melhor o
prognóstico.
Segunda fase (demência inicial)
Com o passar dos anos, conforme os
neurônios morrem e a quantidade de
neurotransmissores diminuem, aumenta a dificuldade em reconhecer e identificar objectos (
agnosia) e na execução de movimentos (
apraxia).
A memória do paciente não é afetada toda da mesma maneira. As
memórias mais antigas, a memória semântica e a memória implícita
(memória de como fazer as coisas) não são tão afectadas como a memória a
curto prazo. Os problemas de linguagem implicam normalmente a
diminuição do vocabulário e a maior dificuldade na fala, que levam a um
empobrecimento geral da linguagem. Nessa fase, o paciente ainda consegue
comunicar ideias básicas. O paciente pode parecer desleixado ao efetuar
certas tarefas motoras simples (escrever, vestir-se, etc.), devido a
dificuldades de coordenação.
Terceira fase
A degeneração progressiva dificulta a independência. A dificuldade na
fala torna-se evidente devido à impossibilidade de se lembrar de
vocabulário. Progressivamente, o paciente vai perdendo a capacidade de
ler e de escrever e deixa de conseguir fazer as mais simples tarefas
diárias. Durante essa fase, os problemas de memória pioram e o paciente
pode deixar de reconhecer os seus parentes e conhecidos. A memória de
longo prazo vai-se perdendo e alterações de comportamento vão-se
agravando. As manifestações mais comuns são a apatia, irritabilidade e
instabilidade emocional, chegando ao choro, ataques inesperados de
agressividade ou resistência à caridade. Aproximadamente 30% dos
pacientes desenvolvem ilusões e outros sintomas relacionados.
Incontinência urinária pode aparecer.
Quarta fase (terminal)
Durante a última fase do Mal de Alzheimer, o paciente está
completamente dependente das pessoas que tomam conta dele. A linguagem
está agora reduzida a simples frases ou até a palavras isoladas,
acabando, eventualmente, em perda da fala. Apesar da perda da linguagem
verbal, os pacientes podem compreender e responder com sinais
emocionais. No entanto, a agressividade ainda pode estar presente, e a
apatia extrema e o cansaço são resultados bastante comuns. Os pacientes
vão acabar por não conseguir desempenhar as tarefas mais simples sem
ajuda. A sua massa muscular e a sua mobilidade degeneram-se a tal ponto
que o paciente tem de ficar deitado numa cama; perdem a capacidade de
comer sozinhos. Por fim, vem a morte, que normalmente não é causada pelo
Mal de Alzheimer, mas por outro fator externo (pneumonia, por exemplo).
Histopatologia
Histopatologia da fase pré-senil das placas senis.
A proteína beta-amilóide, que tem efeitos
tóxicos sobre os neurônios.[7]
A base histopatológica da doença foi descrita pela primeira vez pelo neuropatologista alemão
Alois Alzheimer em
1909, que verificou a existência juntamente com
placas senis (hoje identificadas como agregados de proteína
beta-amilóide), de emaranhados neurofibrilares (hoje associados a mutações e consequente hiperfosforilação da
proteína tau, no interior dos microtúbulos do
citoesqueleto
dos neurónios). Estes dois achados patológicos, num doente com severas
perturbações neurocognitivas, e na ausência de evidência de compromisso
ou lesão intra-vascular, permitiram a Alois Alzheimer caracterizar este
quadro clínico como distinto de outras patologias orgânicas do cérebro,
vindo
Emil Kraepelin
a dar o nome de Alzheimer à doença por ele estudada pela primeira vez,
combinando os resultados histológicos com a descrição clínica.
As
placas senis têm o aspecto
esférico e no centro há denso acúmulo de proteína beta-amilóide A/4 que é circundada por um
anel formado de partículas de
neurônios
anormais, células microgliais e astrócitos reactivos. Além disso,
conforme os neurônios criam nós em peças essenciais de sua estrutura
interna, os
microtúbulos
retorcidos e emaranhados prejudicam o funcionamento da rede neural. A
provável causa é um defeito no cromossoma 19, responsável pela produção
de uma proteína denominada apolipoproteína E4 (ApoE4).
[8]
Fisiopatologia
Perda de conexões entre neurônios, formação de
emaranhados neurofibrilares e placas de amilóides
são as principais características
identificadas no Alzheimer
Segundo pesquisas recentes, o Alzheimer começa no
tronco cerebral, mais especificamente numa área denominada
núcleo dorsal da rafe, e não no
córtex, que é o centro do processamento de informações e armazenamento da memória.
[9]
Caracteriza-se clinicamente pela perda progressiva da memória. O
cérebro de um paciente com a doença de Alzheimer, quando visto em
necrópsia, apresenta uma
atrofia generalizada, com perda neuronal específica em certas áreas do
hipocampo,
mas também em regiões parieto-occipitais e frontais. O quadro de sinais
e sintomas dessa doença está associado à redução de neurotransmissores
cerebrais, como
acetilcolina,
noradrenalina e
serotonina.
O tratamento para o mal de Alzheimer é sintomático e consiste
justamente na tentativa de restauração da função colinérgica,
noradrenérgica e serotoninérgica.
[10]
A perda de memória causa a estes pacientes um grande desconforto em
sua fase inicial e intermediária. Já na fase adiantada não apresentam
mais condições de perceber-se doentes, por falha da autocrítica. Não se
trata de uma simples falha na memória, mas sim de uma progressiva
incapacidade para o trabalho e convívio social, devido a dificuldades
para reconhecer pessoas próximas e objetos. Mudanças de domicílio são
mal recebidas, pois tornam os sintomas mais agudos. Um paciente com
doença de Alzheimer pergunta a mesma coisa centenas de vezes, mostrando
sua incapacidade de fixar algo novo. Palavras são esquecidas, frases são
trocadas, muitas permanecendo sem finalização.
Evolução
A evolução da piora é em torno de 5 a 15% da
cognição
(consciência de si próprio e dos outros) por ano de doença, com um
período em média de oito anos de seu início e seu último estágio. Com a
progressão da doença passa a não reconhecer mais os familiares ou até
mesmo a não realizar tarefas simples de higiene e vestir roupas. No
estágio final necessita de ajuda para tudo. Os sintomas
depressivos são comuns, com instabilidade emocional e choros.
Delírios e outros sintomas de
psicose são frequentes, embora difíceis de avaliar nas fases finais da doença, devido à total perda de noção de lugar e de
tempo
e da deterioração geral. Em geral a doença instala-se em pessoas com
mais de 65 anos, mas existem pacientes com início aos quarenta anos, e
relatos raros de início na infância, de provável cunho
genético. Podem aparecer vários casos numa mesma
família, e também pode acontecer casos únicos, sem nenhum outro
parente afetado, ditos esporádicos.
Prevenção
O Alzheimer é quatro vezes mais comum em
analfabetos do que em pessoas com mais de
oito anos de estudo formal
Todos os estudos de medidas para prevenir ou atrasar os efeitos do
Alzheimer são frequentemente infrutíferos. Hoje em dia, não parecem
existir provas para acreditar que qualquer medida de prevenção é
definitivamente bem sucedida contra o Alzheimer. No entanto, estudos
indicam relações entre factores alteráveis como dietas, risco
cardiovascular, uso de produtos farmacêuticos ou atividades intelectuais
e a probabilidade de desenvolvimento de Alzheimer da população. Mas só
mais pesquisa, incluídos testes clínicos, revelarão se, de facto, esses
factores podem ajudar a prevenir o Alzheimer.
A inclusão de fruta e vegetais, pão, trigo e outros cereais, azeite,
peixe, e vinho tinto, podem reduzir o risco de Alzheimer. Algumas
vitaminas como a
B12,
B3,
C ou a
B9
foram relacionadas em estudos ao menor risco de Alzheimer, embora
outros estudos indiquem que essas não têm nenhum efeito significativo no
início ou desenvolvimento da doença e podem ter efeitos secundários.
Algumas especiarias como a
curcumina e o
açafrão mostraram sucesso na prevenção da degeneração cerebral em ratos de laboratório.
O risco cardiovascular, derivado de
colesterol alto,
hipertensão,
diabetes e o
tabaco, está associado com maior risco de desenvolvimento da doença, e as
estatinas
(fármacos para fazer descer o colesterol) não tiveram sucesso em
prevenir ou melhorar as condições do paciente durante o desenvolvimento
da doença. No entanto, o uso a longo prazo de anti-inflamatórios
não-esteroides (AINEs) está também associado à menor probabilidade de
desenvolvimento de Alzheimer em alguns indivíduos. Já não se acredita
que outros tratamentos farmacêuticos, como substituição de hormonas
femininas, previnam a doença. Em 2007, estudo aprofundado concluiu que
havia provas inconsistentes e pouco convincentes de que o
ginkgo tenha algum efeito positivo em reduzir a probabilidade de ocorrência do Mal de Alzheimer.
Atividades intelectuais como ler, escrever com a mão esquerda, disputar jogos de tabuleiro (
xadrez,
damas, etc.), completar
palavras cruzadas, tocar
instrumentos musicais,
ou socialização regular também podem atrasar o início ou a gravidade do
Alzheimer. Outros estudos mostraram que muita exposição a campos
magnéticos e trabalho com metais, especialmente alumínio, aumenta o
risco de Alzheimer. A credibilidade de alguns desses estudos tem sido
posta em causa até porque outros estudos não encontraram a mínima
relação entre as questões ambientais e o desenvolvimento de Alzheimer.
Atitudes simples do dia a dia podem reduzir as chances de desenvolver
a doença. Uma delas é reduzir ao máximo o contato de alimentos com o
alumínio. Ele está presente em panelas que armazenam as sobras do almoço
para o jantar, ou vice-versa. Ao ficarem na geladeira, por exemplo, aos
poucos a panela solta pequenas partículas de alúminio que contaminam o
alimento, dê preferência por armazenar as sobras em recipientes de
plástico, e volte para a panela somente quando for aquecer. Evite também
o uso excessivo de papel alumínio para embrulhar os alimentos,
sobretudo em lanche para as crianças. Dê preferência por potes de
plástico, que além de conservar melhor o alimento sem amassá-lo, evita o
gasto com o papel e ajuda a natureza na hora de reciclar, reduzindo o
lixo produzido.
Muitas vezes não é possível discernir todas as fases da doença. Pois
um paciente que ainda está na primeira fase já pode apresentar
dificuldades de locomoção por exemplo, e outro paciente que já se
encontra em fase terminal ainda fala com fluencia (embora sejam frases
sem sentido nenhum e até mesmo xingamentos).
Em
2009, cientistas do
Reino Unido e
França anunciaram a descoberta de três
genes [clusterina (ou CLU), PICALM e CR1] que poderiam reduzir em até 20% seus índices de incidência na população.
[11]
Tratamento
inibidores da acetilcolinesterase
retardam o declínio cognitivo em 40%[12]
O tratamento visa minimizar os sintomas, proteger o sistema nervoso e retardar o máximo possível a evolução da doença. Os
inibidores da acetilcolinesterase,
atuam inibindo a enzima responsável pela degradação da acetilcolina que
é produzida e liberada por algumas áreas do cérebro (como os do
núcleo basal de Meynert). A deficiência de
acetilcolina
é considerada um dos principais fatores da doença de Alzheimer, mas não
é o único evento bioquímico/fisiopatológico que ocorre. Mais
recentemente, um grupo de medicações conhecido por inibidores dos
receptores do tipo
NMDA (N-Metil-D-Aspartato) do
glutamato entrou no mercado
brasileiro, já existindo no
europeu há mais de uma década. Um desses medicamentos, a
memantina(HEIMER 10 Mg - Eurofarma), atua inibindo a ligação do
glutamato,
neurotransmissor excitatório do sistema nervoso central a seus receptores. O glutamato é responsável por reações de
excitotoxicidade com liberação de
radicais livres e lesão tecidual e neuronal. Há uma máxima na medicina que diz que uma doença pode ser intratável, mas o paciente não.
Os medicamentos inibidores da acetil-colesterase são
[13]:
Efeitos colaterais comuns desses medicamentos:
Vários desses efeitos colaterais tendem a desaparecer nas primeiras
semanas. Eles são mais eficazes no início do tratamento pois conforme o
núcleo basal de Meynert vai degenerando restam cada vez menos receptores da acetilcolina. A quantidade de
Apolipoproteína E e
estrógeno são importantes preditores do sucesso terapêutico.
[14]
Medicamentos psiquiátricos
Como a depressão e ansiedade são um problema constante no Alzheimer é comum que os médicos prescrevam
antidepressivos, principalmente
inibidores selectivos da recaptação da serotonina como
sertralina (ASSERT e Zoloft) e o
citalopram
(Cipramil). Porém os estudos demonstrando sua eficácia são bastante
limitados, diminuindo a concentração, atenção e o estado de
vigília sendo a
eletroconvulsoterapia uma boa alternativa.
[15]
Antidepressivos além de melhorarem o humor, o apetite, o sono, o
auto-controle e diminuirem a ansiedade, tendências suicidas e
agressividade tem demonstrado também significativamente retardar a
degeneração do cérebro.
Os medicamentos
antipsicóticos, como o
haloperidol (Haldol), têm sido utilizados no intuito de facilitar os cuidados com o paciente, especialmente reduzindo as
alucinações, a
agressividade, os
distúrbios de humor, a
anedonia, a
apatia e a
disforia, que são comportamentos que ocorrem com a evolução da patologia. Os
benzodiazepínicos, como o
diazepam (Valium), tem sido usado para
insônia,
ansiedade, agitação motora e irritabilidade, porém causando sonolência, desatenção e menor coordenação motora (
ataxia) o que pode ser um sério agravante.
[16]
Novos tratamentos
Estudos indicam que
Anti-inflamatórios não esteroides
(AINEs) podem servir como proteção contra a demência em usuários
crônicos destes fármacos. A relação pode advir da observação de inúmeras
substâncias pró-inflamatórias envolvidas na fisiopatologia da doença e
diretamente presentes em placas neuríticas; e, emaranhados
neurofibrilares, assim como pela ação direta de certos
anti-inflamatórios sobre a clivagem de proteína precursora do amilóide.
[17] O
ibuprofeno (Advil) e a
indometacina (Indocid) - mas não o
naproxeno (Naprosyn), o
celecoxib (Celebra) ou o
ácido acetilsalicílico
(Aspirina) - demonstraram reduzir os níveis de Aβ acima de 80% em
cultura de células49. Como nem todos os antiinflamatórios
não-esteroidais apresentaram esse efeito, acredita-se que essa redução
ocorreu por um processo independente da atividade antiinflamatória sobre
a COX.
[18]
Em 2008 um estudo conseguiu desenvolver um meio de reverter alguns
sintomas do Mal de Alzheimer em questão de minutos. Uma injeção de
etanercepte (nome comercial: Enbrel) na espinha, uma
citocina
usada no tratamento de problemas imunológicos, atuou inibindo o fator
de necrose tumoral alfa (TNF) resultando em melhoras cognitivas e
comportamentais quase imediatas.
[19]
Em 2011, outro estudo identificou que um defeito no fígado é
responsável pelo excesso de produção de amilóide beta. Em testes com
animais o uso de
imatinib (nome comercial: Gleevec), uma droga usada no tratamento do
câncer, resultou em diminuíção de amilóides beta no sangue e no cérebro. Planejam fazer testes com humanos em breve.
[20]
A estimulação profunda do cerebro está a ser alvo de estudo na universidade do Canadá com resultados encorajantes.
[21]
Em julho de 2012, cientistas do colégio médico de
Weill Cornell
em Nova Iorque (nordeste dos Estados Unidos) apresentaram um
experimento usando o fármaco imunológico Gammagard (também conhecido
como imunoglobina intravenosa
[22]).
Este medicamento, era utilizado como imunossupressor em casos de
transplantes e enfermidades do sistema imunológico. Um dos resultados do
estudo demonstrou que, os pacientes (número reduzido, nessa parte do
experimento) que receberam o medicamento em alta dosagem, não
apresentaram deterioração cognitiva e perda de memória durante três
anos.
[23][24]
Cuidadores
A tarefa de cuidar do idoso precisa ser dividida e
compartilhada com
outros membros da família e profissionais
de saúde para não
sobrecarregar uma só pessoa
Conforme a doença avança aumentam as dificuldades para os familiares
que se vêem tendo que cuidar, acompanhar e ajudar no tratamento de um
familiar que não mais reconhece as pessoas e depende a maior parte do
tempo do auxílio de alguém, até para realizar suas necessidades
fisiológicas mais básicas. Os cuidadores são fundamentais para o
tratamento do idoso com Alzheimer no ambiente domiciliar, mas nem todos
os familiares estão preparados física e psicologicamente para conviver e
cuidar de alguém que não os reconhece nem valoriza seus esforços. Por
isso é importante o acesso às informações sobre a patologia e apoio
psicosocial aos cuidadores.
[25]
E o cuidador de paciente com Alzheimer frequentemente tem que lidar com
irritabilidade, agressividade, mudanças de humor e de comportamento.
É recomendado a participação do cuidador em programas de cuidado ao
idoso com Alzheimer para esclarecer dúvidas sobre a doença, acompanhar o
tratamento, dar apoio psicológico e social para atenuar o esgotamento e
o estresse gerados pela convivência com uma pessoa que a cada dia vai
precisar de mais cuidado e atenção no ambiente domiciliar.
Os cuidadores são responsáveis pela manutenção da segurança física,
redução da ansiedade e agitação, melhoria da comunicação, promoção da
independência nas atividades de autocuidado, atendimento das
necessidades de socialização e privacidade, manutenção da nutrição
adequada, controle dos distúrbios do padrão de sono e transporte para
serviços de saúde além das inúmeras atividades diárias de cuidado com o
lar.
[26]
Custos sociais
A demência, e especificamente a doença de Alzheimer, podem estar
entre as doenças mais dispendiosas para a sociedade na Europa e nos
Estados Unidos,
[27][28] enquanto o seu custo em outros países, como
Argentina,
[29] na ou
Coreia do Sul,
[30] é também elevado e crescente. Estes custos irão provavelmente aumentar com a
envelhecimento da sociedade, tornando-se um importante
problema social. Os custos associados à doença incluem os custos médicos diretos, tais como o de
enfermagem home care, custos diretos não-médicos, como acompanhantes, e os custos indiretos tais como a perda de
produtividade tanto do paciente como de quem o cuida.
[28]
Os números variam de um para outro estudo, mas os custos de demência no
mundo inteiro foram calculados em cerca de 160 bilhões de dólares,
[31], enquanto os custos do mal de Alzheimer nos Estados Unidos podem ser de 100 bilhões de dólares anuais.
[28]
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